Les assureurs doivent prendre des décisions difficiles concernant la couverture des traitements. La distinction entre un traitement médicalement nécessaire et un traitement optionnel est souvent délicate. Par exemple, si un patient a un kyste bénin au front qui est douloureux, mais ne nuit pas à sa santé globale, l'assureur doit décider de couvrir ou non ce traitement. Si une réclamation est refusée, les patients ont la possibilité de faire appel de la décision de l'assureur. Le processus d'appel peut être compliqué, mais l'un des éléments de l'appel est une lettre du patient demandant à l'assureur de reconsidérer sa décision.
Commencez la lettre comme toute autre lettre d’affaires. Si votre lettre n’est pas écrite sur du papier à en-tête, inscrivez votre adresse en haut de la lettre, une ligne au-dessus de la date. Tapez la date suivante et deux espaces plus bas, le nom et l'adresse de l'assureur. Si vous avez un représentant de cas à la compagnie d'assurance, tapez le nom de cette personne au-dessus du nom de la compagnie.
Tapez une ligne d'objet indiquant brièvement que la lettre est un appel du refus de couverture pour une procédure spécifique. Indiquez également votre nom, votre numéro de police et votre numéro de groupe dans la ligne d'objet.
Tapez "Cher (Nom du représentant)" ou "Cher Monsieur ou Madame" suivi de deux points. Si possible, appelez l'assureur pour tenter d'obtenir le nom de votre représentant, car une lettre adressée à une personne spécifique est plus susceptible d'être adressée rapidement qu'une lettre à un public général.
Commencez le premier paragraphe en indiquant qu'il s'agit d'une lettre d'appel pour (tapez votre nom) en ce qui concerne (indiquez la procédure). Indiquez la date de la lettre de refus et expliquez pourquoi la procédure a été refusée par la compagnie d'assurance. Demandez à l'entreprise de reconsidérer sa décision.
Discutez de la nécessité de la procédure dans le deuxième paragraphe. Utilisez la décision du médecin comme support et joignez une lettre de votre médecin expliquant les raisons médicales justifiant la nécessité de la procédure. Expliquez ce qui pourrait arriver si vous ne subissez pas la procédure.
Informez l'assureur que vous présentez des preuves supplémentaires, telles que le rapport médical et la lettre du médecin, aux fins de considération. Gardez votre ton de fait et calme, mais ferme. Détaillez l'expertise du médecin et de l'établissement médical comme support.
Demandez officiellement à l'assureur de reconsidérer la décision et de couvrir la procédure, sur la base des pièces justificatives de votre médecin. Donnez vos coordonnées et les coordonnées du médecin.
Tapez «sincèrement» et sautez trois lignes. Tapez votre nom. Imprimez la lettre et signez au-dessus de votre nom.
Faites deux copies de la lettre. Conservez-en un pour vos dossiers et transmettez l’autre à votre médecin.
Postez la lettre avec les pièces justificatives à l'assureur. Si la procédure est prévue pour bientôt, envoyez les documents par courrier prioritaire par le service postal des États-Unis ou un service similaire.
Appelez l'assureur après une semaine et demandez-lui s'il a reçu l'information.
