L'analyse des causes fondamentales est un processus de résolution de problèmes systémiques visant à identifier les causes sous-jacentes fondamentales qui entraînent des accidents, des erreurs et d'autres événements indésirables. La cause fondamentale sous-jacente est déterminée en regardant la chaîne d'événements ayant conduit à l'accident. L'analyse des causes fondamentales peut être utilisée dans n'importe quel domaine dans lequel des erreurs peuvent être commises, mais elle est largement utilisée dans le domaine médical en raison de la gravité potentielle des résultats défavorables. Dans l'analyse des causes fondamentales, la cause directe est celle qui entraîne généralement immédiatement l'effet négatif, sans aucun événement intermédiaire.
Cause directe
Si une personne manque un rendez-vous parce que sa voiture ne veut pas démarrer, son retard sera la cause directe de son retard, même s'il peut y avoir eu plusieurs causes sous-jacentes. Il est nécessaire d'identifier la cause directe d'une erreur pour éviter ou limiter sa répétition, mais il est important de comprendre qu'il existe probablement d'autres facteurs contributifs plus importants qui ont conduit à la cause directe.
Liens causals
La recherche d’une cause directe d’une erreur est généralement simple et évidente, mais si d’autres facteurs étaient à l’origine de la cause, tenter de remédier à la cause directe seule ne réglera probablement pas le problème. Dans l'exemple mentionné ci-dessus, remplacer ou recharger la batterie peut être une solution temporaire, mais ce ne sera pas une solution à long terme si vous rencontrez des problèmes avec l'alternateur. Les solutions ont plus de chances d’être efficaces si elles s’attaquent aux causes sous-jacentes et directes.
Exemples de causes directes
Les causes directes et fondamentales se produisent dans de nombreuses situations. Dans les hôpitaux, une infirmière peut mal interpréter le brassard du patient et provoquer des erreurs de médication. La mauvaise lecture serait la cause directe de l'erreur, mais il y a probablement d'autres causes sous-jacentes qui ont conduit à la mauvaise lecture, telles que des brassards mal imprimés, le manque de personnel ou la fatigue de l'infirmière. La catastrophe directe de la navette spatiale Challenger en 1986 était directement due aux gaz chauds qui s'échappaient d'une brèche dans le propulseur à propergol solide, mais la cause sous-jacente était que les joints toriques n'étaient pas conçus pour fonctionner par temps froid.
Importance des causes directes
Les causes directes ne déterminent pas les solutions finales à la plupart des problèmes. La recherche de la cause directe reste toutefois importante. Habituellement, les causes sous-jacentes ne peuvent être déterminées qu’en examinant d’abord les causes directes, et le succès de toute stratégie corrective repose sur une surveillance continue de la réapparition de la cause directe. Enfin, il faut parfois remédier aux causes directes, même si elles ont une cause fondamentale sous-jacente.
