Lors du traitement des demandes de remboursement des frais médicaux, les compagnies d’assurance maladie attribuent des codes pour différents services, chaque code correspondant à un certain coût. À la suite de la loi de 1995 sur la réduction de la paperasserie, le système de santé est passé à des réseaux informatisés pour le traitement des dossiers des patients et des réclamations d’assurance. Et, bien qu’il existe un système de codage médical standard, les compagnies d’assurance utilisent également des méthodes autres que le codage comme moyen de réévaluer les coûts des sinistres standard.
Système de codage médical
Avec l’adoption de la loi de 1996 sur la transférabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie, les systèmes de codage standard sont devenus une obligation pour les processus de facturation des assurances. Basé sur le protocole de procédure de l’American Medical Association, également connu sous le nom de «Terminologie procédurale actuelle» (Current Procedural Terminology, CPT), le système de codification des procédures courantes de soins de santé existe comme norme de codage pour les prestataires de soins de santé et les compagnies d’assurance. Ces codes permettent aux assureurs de traiter de manière cohérente un grand nombre de demandes de remboursement de frais médicaux en attribuant des coûts correspondants à chaque code médical. Les effets des structures de coûts des régimes de soins gérés ont obligé les assureurs à modifier de nombreux codes standard afin qu'ils correspondent aux taux et aux coûts de chaque régime. De ce fait, les compagnies d’assurance utilisent des systèmes de codage non standard pour réviser les coûts et les taux de service existants.
Programmes de repricing
Les programmes de reprogrammation offrent aux sociétés d’assurance un moyen de réduire les demandes de remboursement des frais médicaux standard payées par les médecins et les fournisseurs de soins de santé. Le type de réseau de régimes de santé auquel participe un médecin ou un groupe de médecins détermine le type de programme de repricing utilisé. En raison des différentes stratégies de tarification utilisées dans différents plans de gestion des soins - tels que les HMO, les OPP et les points de vente -, les remises peuvent varier en fonction du produit ou du service rendu, du marché ou de la région en cause et du type de fournisseur de services. Les programmes de remise en vente utilisent des procédures ou des codes non standard pour traiter les demandes de facturation médicales.
Facteurs de repricing
Selon CBS Interactive Business Network, les compagnies d’assurance peuvent prendre en compte jusqu’à 50 facteurs différents lors de la révision des coûts des codes standard. En fin de compte, le type de contrat conclu entre un assureur et un fournisseur détermine les facteurs de révision des prix applicables. Les facteurs pris en compte incluent le type de prestataire, tel qu'un médecin par rapport à un spécialiste. Le fait de traiter une personne peut également déclencher un effet de tarification dans les cas où une personne reçoit un traitement dans son réseau de fournisseurs attribué plutôt qu’à l’extérieur du réseau. De plus, des facteurs de révision des prix peuvent jouer un rôle dans la tarification des coûts des ordonnances, en fonction du type de plan de prescription d'une personne.
Effets de repricing
De nombreux cabinets de médecins et la plupart des hôpitaux disposent de méthodes informatisées de traitement des demandes qui utilisent des logiciels de gestion de la facturation pour traiter et soumettre les demandes d’assurance. Et bien que les fournisseurs utilisent le système de codage standard pour les frais de facturation, des erreurs de facturation peuvent toujours résulter de l’utilisation de codes de traitement qui ne correspondent pas au programme de repricing d’un assureur. Lorsque cela se produit, les assureurs peuvent sous-payer ou surpayer les réclamations soumises. Dans les cas où les assureurs ont des contrats avec Medicare, les trop-payés peuvent poser des problèmes considérables aux prestataires. En cas de sous-paiement multiple, les prestataires peuvent perdre de l'argent. en particulier dans les cas où de multiples erreurs résultent de services fournis fréquemment, tels que des analyses de sang ou des examens physiques.
