Les sociétés d’assurance soins de santé font partie des sociétés les plus rentables au monde, car elles collectent beaucoup plus de primes qu’elles ne paient de réclamations. Certains employeurs ont abandonné la couverture maladie en raison du coût élevé des primes; d'autres proposent des polices moins chères et moins complètes avec des franchises plus élevées et une quote-part. Un nombre croissant d'entreprises, en particulier celles de plus de 500 employés, choisissent d'assumer le rôle (et les bénéfices) de la compagnie d'assurance en «autoassurant» leur régime de soins de santé et en souscrivant à des polices d'assurance stop afin de réduire leurs risques.
Définition
L’assurance stop-perte est un type d’assurance commerciale pour les entreprises qui assurent elles-mêmes la couverture maladie de leurs employés. Ces entreprises agissent en réalité comme leur propre compagnie d’assurance, payant de leur poche les frais médicaux couverts par leurs employés. Une police d’assurance stop-loss limite la responsabilité de l’entreprise vis-à-vis des dépenses de santé de leurs employés. Il s’agit d’un contrat d’assurance conclu entre l’entreprise et le transporteur stop-loss, et non d’une police de soins de santé couvrant les participants individuels au régime.
Objectif
L'auto-assurance peut être risquée. Bien que certaines très grandes entreprises disposent de réserves financières suffisantes, des sinistres catastrophiques pourraient mettre une petite entreprise en danger. Avoir une police d'assurance contre la perte signifie que l'assureur va intervenir et payer les frais couverts qui dépassent les limites établies par la police, mettant fin à la perte que la compagnie aurait autrement encourue.
Les types
Il existe deux types de polices d’assurance stop-loss: les polices individuelles Stop-Loss, ou ISL, qui fondent la franchise payée par l’employé sur la base de l’employé, et l’agrégat Stop-Loss, ou ASL, qui base la franchise de l’employeur sur le total de les revendications de leurs employés. Certaines polices stop-loss couvrent les deux. Dans ces deux types, il existe une large gamme de produits stop-loss avec des limites et des prix variables.
Considérations
Les entreprises qui s'auto-assurent créent généralement un fonds fiduciaire pour les dépenses de santé. L'argent qui aurait été versé à une compagnie d'assurance soins de santé (via les primes de l'employeur et / ou les retenues sur la paie des employés) alimente le compte et les demandes de règlement sont réglées à partir de ce compte. La différence (quel aurait été le bénéfice de la compagnie d’assurance) reste à la charge de l’employeur. Le montant des intérêts perçus sur le solde pourrait compenser le coût d’une politique d’arrêt des pertes. L'administration des sinistres, ainsi que la coordination de l'assurance-stop, ne doivent pas nécessairement être effectuées «en interne» par l'employeur; il peut être sous-traité à un tiers administrateur.
Limites
Traditionnellement, les polices d'assurance contre la perte atteignaient un maximum à vie par personne de 1 à 5 millions de dollars. Conformément à la réforme des soins de santé aux États-Unis de 2010, les limites de durée de vie doivent être supprimées des régimes de soins de santé, y compris ceux autofinancés. Les employeurs se tournent vers leurs transporteurs en stop-loss pour les protéger de toute responsabilité non plafonnée. Bon nombre des grands transporteurs, tels que Cigna, Aetna et UnitedHealth, proposent depuis un certain temps une quantité illimitée de stop-loss (à un prix), mais il est généralement difficile d’obtenir des polices stop-loss non plafonnées.
