Un employeur auto-assuré est un employeur qui choisit de fournir aux employés des prestations d’assurance maladie, invalidité et / ou accident du travail, les réclamations devant être réglées par ses propres coffres, plutôt que de verser des primes et de déposer des réclamations par l’intermédiaire d’un fournisseur d’assurance «Régime pleinement assuré»). L'autoassurance est également appelée soins de santé "autofinancés".
Qui peut s'auto-assurer
Les petites et les grandes entreprises peuvent choisir de s'auto-assurer. L'autofinancement est ce qui fonctionne le mieux pour les entreprises disposant d'un flux de trésorerie leur permettant de payer les demandes d'indemnisation à réception, ce qui signifie que la plupart des employeurs auto-assurés sont des grandes entreprises. On estime que 86% des entreprises de 5 000 employés ou plus offrent des prestations d'assurance autofinancées. Selon le Self-Insurance Institute of America Inc., environ 75 millions d’employés sont couverts par un régime d’assurance employeur autofinancé.
Avantages de l'autoassurance de l'employeur
Les avantages pour les employeurs qui s'auto-assurent comprennent:
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Réglementation par le seul gouvernement fédéral, permettant aux employeurs, en particulier ceux qui exercent des activités dans plusieurs États, d’éviter les lois et politiques incohérentes des États
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Possibilité de personnaliser les avantages en fonction des besoins des employés
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Capacité à se concentrer sur les tendances spécifiques des problèmes de santé des employés (tels que l'obésité et le tabagisme) et à concevoir des programmes appropriés de bien-être des employés
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Amélioration des flux de trésorerie, car l'employeur peut gérer ses propres fonds d'assurance, y compris ceux provenant des retenues sur la paie de l'assurance maladie des employés, afin de maximiser les intérêts créditeurs des investissements réalisés pendant la durée du plan.
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L'exclusion de l'impôt fédéral sur le revenu des employeurs pour les coûts d'assurance maladie des employés
Caractéristiques des régimes autoassurés
Les employeurs auto-assurés sont tenus de se conformer à certaines réglementations fédérales, notamment la loi de 1974 sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA), la loi sur la transférabilité de l'assurance maladie (HIPAA), la loi consolidée sur la réconciliation du budget (COBRA), la loi sur les Américains handicapés et la loi sur les droits civils.
Les employeurs auto-assurés assument toutes les obligations relatives au paiement des réclamations. Les personnes qui pourraient ne pas être en mesure de respecter ces obligations peuvent souscrire une assurance «stop-loss» afin d’atténuer le risque financier au-delà d’une limite maximale fixée par l’employeur. L’assurance stop-loss peut être souscrite sur la base d’une demande d’indemnisation ou d’une demande d’assurance globale. En d'autres termes, l'employeur peut se protéger contre une seule réclamation catastrophique ou contre une accumulation trop élevée de réclamations normales.
Les employeurs peuvent administrer leurs régimes d'assurance en interne ou faire appel à un tiers administrateur, ou TPA, qui est parfois une compagnie d'assurance fournissant uniquement une assistance.
Faits
Dans le cadre de régimes autofinancés, l’employeur détermine les avantages offerts, détermine si les réclamations sont appropriées, traite et règle les réclamations. Le paiement des réclamations provient directement de l'employeur, qu'il ait ou non embauché un TPA, qui est une compagnie d'assurance. Les employés ne sont pas assurés par un TPA.
Les noms de l’employeur et de la TPA figurent dans le manuel des avantages sociaux et les formulaires de demande de règlement. Cependant, une compagnie d’assurance siégeant en qualité d’APT ne prend pas et ne contredit pas les décisions de l’employeur auto-assuré en matière de demandes d’indemnité ou de prestations.
L'assurance stop-loss est un accord entre la compagnie d'assurance et l'employeur uniquement. Cela ne concerne pas les employés assurés.
Les retenues sur la paie servent à financer le régime auto-assuré, à l'instar des couvertures d'assurance classiques.
Considérations
Les entreprises qui envisagent un régime d'assurance autofinancé devraient prendre en compte les éléments suivants:
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Les coûts liés à l'ajout de personnel ou à l'embauche d'un agent d'évaluation du personnel pour administrer le programme
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Leur histoire de revendications, pour discerner les tendances
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Le coût de l'assurance stop-loss
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Leur trésorerie
