Selon le Medical Billing Advocates of America, huit factures médicales sur dix contiennent des erreurs qui coûtent de l'argent aux patients et aux compagnies d'assurance. Les audits de facturation sont une approche pour résoudre ce problème. Ces audits examinent de près des échantillons de factures afin de détecter des erreurs dans les montants facturés et les procédures médicales codées. Ces audits peuvent être effectués soit en interne, par le cabinet du médecin pour ses propres factures, soit en externe par une compagnie d’assurance.
But de l'audit interne
Pour la sécurité des patients, les factures médicales doivent utiliser les codes de procédure actuels ou les codes CPT pour enregistrer les procédures effectuées et facturées. Les codes standardisés permettent aux autres médecins de déterminer rapidement les antécédents médicaux du patient à partir de ses enregistrements de facturation, informations essentielles pour des soins continus de qualité. Lors d’un audit interne, les médecins vérifient l’utilisation précise de ces codes. De plus, le médecin vérifie que les factures respectent les directives imposées par les compagnies d’assurance. Les factures qui ne respectent pas les directives risquent le rejet, ce qui retardera le paiement du médecin.
Processus d'audit interne
L'audit d'une facture prend beaucoup de temps; de ce fait, très peu de factures sont réellement vérifiées. Les médecins sélectionnent les factures au hasard - généralement un nombre prédéterminé pour chaque compagnie d'assurance. Les médecins peuvent être tentés de confier la vérification interne au personnel du bureau mais, pour de meilleurs résultats, ils doivent également participer, en raison de leur connaissance approfondie des codes CPT. Les inexactitudes trouvées sont corrigées avant la facturation. Si un médecin constate un taux d'imprécisions particulièrement élevé, il devrait examiner ses procédures de facturation avec soin afin de trouver des moyens d'améliorer l'exactitude.
But de l'audit d'assurance
Les compagnies d’assurance ont un intérêt financier à veiller à ce que les médecins facturent correctement et à ne pas effectuer de procédures inutiles. Les assureurs vérifient les factures qu’ils reçoivent pour s’assurer que les montants facturés correspondent aux frais négociés, pour vérifier la double facturation et pour trouver des procédures inutiles. Les compagnies d’assurance sont en mesure de collecter d’énormes quantités de données statistiques sur les procédures qu’un patient dans une position donnée devrait subir et sur le nombre de procédures que le médecin moyen effectue chaque mois. Cela permet aux assureurs d’identifier plus facilement les doubles facturations cohérentes et d’autres pratiques anormales signalant la nécessité d’un audit.
Processus de vérification des assurances
La compagnie d'assurance ne dispose pas des ressources nécessaires pour vérifier toutes les factures, pas plus que le médecin. Contrairement au médecin, la compagnie d'assurance n'a pas besoin de recourir à un échantillonnage aléatoire. Il comparera le nombre d'interventions effectuées par chaque médecin par rapport à celles effectuées par d'autres médecins de la région. Si un médecin effectue un nombre anormalement élevé d'une procédure donnée, la compagnie d'assurance vérifiera les factures de son bureau. Une fois qu'un médecin cible est choisi, la compagnie d'assurance prélève au hasard des factures qu'il reçoit et les fait examiner par des experts. Si l'expert estime que certaines procédures peuvent avoir été inutiles, le médecin sera prévenu.Les récidivistes ou les coupables peuvent être retirés du réseau de prestataires privilégiés de la compagnie d’assurance.
