Les pratiques, la terminologie et les régimes d’assurance maladie peuvent sembler complexes et déroutants, mais une bonne compréhension générale est importante pour choisir le bon régime pour votre entreprise. Certains régimes d'assurance utilisent le système de capitation, selon lequel les prestataires reçoivent des paiements par membre plutôt que des services. Ces paiements par capitation sont émis tous les mois ou tous les ans et peuvent influer sur la manière dont les soins sont offerts aux patients. Les avantages et les inconvénients de la capitation découlent des différences dans le mode de rémunération des médecins et des risques financiers qu’ils encourent lors de la prescription d’essais complexes et du traitement des patients.
HMO Vs. PPO
HMO est l’acronyme d’organisation de gestion de la santé, parfois aussi appelée organisation de soins gérés, ou MCO. Les HMO fournissent des services médicaux à un tarif réduit, car les prestataires sont payés en fonction du nombre de patients, plutôt que par service. Lorsque vous avez un régime d’assurance maladie HMO, cela signifie que vous ne pouvez bénéficier d’une couverture que pour les services fournis dans les cliniques et les hôpitaux d’un organisme médical donné. Au moment de votre inscription, vous et les membres de votre famille choisissez un prestataire de soins de santé primaires qui vous dirigera vers des spécialistes ou des hôpitaux si nécessaire. Si vous ne consultez pas votre fournisseur de soins primaires avant de consulter un spécialiste, les services ne seront pas couverts. En outre, il n'y a pas de couverture hors réseau. Par conséquent, si vous rencontrez un professionnel en dehors de votre réseau HMO, vous devrez payer 100% du coût des services.
PPO est l’acronyme de fournisseur privilégié, parfois appelé point de service ou régime d’assurance maladie POS. Les OPP développent un réseau de fournisseurs préférés et vous pouvez choisir des fournisseurs dans le réseau ou en dehors du réseau. Les fournisseurs de réseau sont généralement plus abordables, car votre fournisseur d’assurance maladie couvre un pourcentage plus élevé du coût des services. Vous pouvez choisir un fournisseur de soins primaires, mais vous n’êtes pas obligé de le faire, et vous êtes généralement libre de faire appel à un spécialiste, sans référence. Les prestataires d'un réseau PPO sont payés via un système de paiement à l'acte, et non par le nombre de patients inscrits.
Sociétés fournissant des paiements par capitation
Les sociétés d’assurance HMO versent des paiements par capitation aux médecins et autres prestataires mensuels ou annuels. Les OPP ne fournissent pas de paiement à la capitation car ils fonctionnent à l'acte. Certains employeurs proposent aux employés des options HMO et PPO, tandis que d'autres n'offrent que l'un ou l'autre. Medicare offre à la fois des options HMO et PPO, avec un large éventail de coûts pour le consommateur. Certains régimes HMO proposent des niveaux de capitation permettant de traiter les problèmes de santé plus complexes ou chroniques de manière responsable, sans risque financier excessif pour le médecin.
Avantages de la capitation
La capitation présente des avantages et des inconvénients, comme dans tout système de paiement des soins de santé. Certains des avantages visent à réduire les coûts et à améliorer la qualité des soins:
- La gestion d'un système de capitation peut s'avérer plus simple et plus rentable, car le seul nombre de membres à surveiller est le nombre de membres inscrits. Il n'est pas nécessaire d'utiliser des codes de facturation compliqués ni de remplir les documents ou les demandes en cause.
- Les flux de trésorerie sont plus prévisibles pour les prestataires et les membres ont des coûts de soins de santé plus prévisibles. La budgétisation est plus facile lorsque vous savez combien d'argent entre ou sort.
- Les soins préventifs constituent une priorité, car ils sont plus rentables pour les prestataires que le traitement ultérieur de problèmes de santé complexes et chroniques. Cela pourrait être meilleur pour les membres qui pourraient voir leur santé s'améliorer à long terme.
- Les interventions, tests et soins inutiles sont limités car les médecins cherchent à réduire leurs coûts afin de maximiser leurs profits. Les patients n'ont pas besoin d'être aussi soucieux de payer pour des tests ou des procédures supplémentaires qui ne sont pas vraiment nécessaires.
Inconvénients de la capitation
Si le système de capitation a ses avantages et peut parfois contribuer à réduire les coûts, il n’est pas sans défauts. Certaines personnes s'inquiètent des inconvénients potentiels:
- Le choix du patient est limité. Si vous aimez votre médecin, mais qu'elle quitte le réseau, vous n'avez pas d'autre choix que de choisir un autre fournisseur de soins de santé ou de payer de votre poche. Vous devez également obtenir une référence avant de voir un spécialiste ou de subir une procédure. Si votre fournisseur de soins de santé primaires ne partage pas vos préoccupations, vous risquez de ne pas être référé, ce qui vous laissera sans les soins que vous désirez.
- Le système de capitation peut parfois encourager les prestataires à prendre plus de patients qu’ils ne peuvent en prendre en charge de manière réaliste, afin d’augmenter leurs salaires. Cela signifie que le temps passé avec le médecin peut devenir très limité et que les rendez-vous peuvent impliquer une attente plus longue que celle que vous souhaitez. Cela signifie également que les prestataires sont plus susceptibles de se sentir stressés et pressés lorsqu'ils se précipitent d'un patient à l'autre.
- Les prestataires peuvent devenir prudents en choisissant de ne pas commander des tests et des procédures potentiellement utiles pour réduire les coûts et augmenter les profits. Cela crée un environnement de travail stressant pour les prestataires et peut amener les patients à souffrir ou à se sentir impuissants à chercher les soins dont ils ont besoin.
- Les prestataires peuvent être tentés de n'accepter que des patients en meilleure santé afin de réduire les coûts et d'accroître les profits. Certains régimes capitalisés offrent un système à plusieurs niveaux qui aide à réduire cette probabilité, mais le risque demeure. Cela peut laisser les patients sans bonnes options pour recevoir les soins dont ils ont besoin.
