Les systèmes de classement des dossiers médicaux permettent aux fournisseurs de stocker des informations en toute sécurité et de les récupérer efficacement. Les systèmes de classement protègent également les données identifiables par le patient. Le type de système d’information sanitaire utilisé par un prestataire dépend souvent du type d’établissement, de sa taille, du nombre de patients qu’il traite et du volume de dossiers qu’il tient. Les établissements plus petits qui fournissent des soins spécialisés à un nombre réduit de patients peuvent choisir des enregistrements papier, tandis que les grandes organisations comptant plusieurs départements et sites peuvent utiliser des enregistrements électroniques. Certains fournisseurs de soins utilisent une combinaison de systèmes de classement des dossiers médicaux papier et électroniques.
Dossiers médicaux: bons pour le patient et le fournisseur
Les dossiers médicaux soutiennent des soins de qualité pour les patients et aident à s'assurer que ceux qui fournissent les soins sont correctement payés. En documentant les symptômes, les diagnostics et les traitements, les prestataires peuvent utiliser les antécédents médicaux pour aider les patients à rester en bonne santé et à se rétablir plus rapidement des maladies. Ils peuvent également être payés plus rapidement, car les compagnies d’assurance exigent souvent une preuve de soins de qualité.
Les normes HIPAA (Assurance-responsabilité en matière de transférabilité et de responsabilité en matière d’assurance maladie) aident à protéger votre vie privée en fournissant des directives sur le partage des informations relatives à vos soins. Tous les fournisseurs de soins médicaux sont tenus de respecter ces normes, quel que soit le type de système de classement qu’ils utilisent. Afin de partager certaines informations, ils doivent obtenir votre consentement écrit et un formulaire de décharge signé. Par exemple, votre voisin immédiat ne peut pas appeler votre médecin et savoir si vous êtes un patient, sans parler de la raison pour laquelle vous avez consulté le médecin. Même votre conjoint a besoin d'un formulaire de décharge signé pour pouvoir parler à votre médecin. Les compagnies d’assurance ont accès à des informations limitées, telles que les codes de facturation des assurances, mais n’ont pas accès à d’autres détails concernant vos soins.
Systèmes de papier: organisés alphabétiquement ou numériquement
Les systèmes de classement des dossiers médicaux sur papier prennent beaucoup de place. Les étagères, les armoires et les tiroirs avec des dossiers à code de couleur sont monnaie courante.
Ces types de systèmes varient en fonction du nombre de pouces de classement linéaires disponibles pour stocker les enregistrements et de la manière dont ils sont organisés. Les enregistrements sont généralement organisés par ordre alphabétique ou numérique.
Les systèmes de classement numériques sont les suivants.
- Classement direct ou consécutif: Les dossiers médicaux sont classés par ordre chronologique par numéro de patient (c'est-à-dire la date dans un dossier date-mois-année).
- Classement au terminal: Aussi connu sous le nom de système de classement numérique inversé, il s’agit du contraire du système numérique simple dans lequel les enregistrements sont triés par le dernier chiffre (c’est-à-dire l’année dans un enregistrement date-mois-année).
Les chemises en papier sont généralement stockées derrière des portes verrouillées et dans des tiroirs verrouillés. Les employés de bureau suivent les demandes d'enregistrements et leur emplacement, par exemple via un système de caisse qui exige que quelqu'un signe pour un enregistrement. Seuls les superviseurs peuvent accéder aux enregistrements après les heures normales, au besoin.
Système de classement électronique: plus facile à partager
Un dossier médical électronique est une version numérique d’une carte papier contenant l’historique du patient au sein d’une même pratique. Un fournisseur utilise un DME pour identifier les patients pour les visites préventives et les dépistages, surveiller la santé des patients, suivre les données et améliorer la qualité des soins.
Avec un DME, un utilisateur ne peut accéder qu'aux informations spécifiques requises à partir de l'enregistrement. Par exemple, si un utilisateur n'a pas à consulter l'historique complet du patient, le système autorise uniquement l'accès aux informations dont il a besoin pour effectuer son travail. Les systèmes de DME utilisent des mesures de sécurité pour empêcher les utilisateurs non autorisés d’accéder à des informations de santé protégées, telles que des antécédents médicaux. Cela permet de garantir que les normes HIPAA sont respectées, tout en facilitant l'accès aux parties approuvées.
Les dossiers médicaux électroniques robustes incluent également des données administratives et de facturation. Les DME peuvent être partagés entre les pratiques pour améliorer la qualité des soins, mais le partage des enregistrements entre les prestataires et les établissements doit toujours se faire conformément à la réglementation HIPAA. Les principaux éditeurs de logiciels tels que Cerner, Epic, McKesson et Meditech fournissent des systèmes de classement qui permettent aux utilisateurs d’accéder aux informations de chaque patient en les recherchant par leur nom. Les systèmes de classement électronique permettent également aux utilisateurs de visualiser des informations sur des groupes de patients, par exemple en recherchant des données démographiques ou des antécédents médicaux partagés, de manière à améliorer la santé des communautés, par exemple en identifiant les destinataires des vaccinations.
Systèmes hybrides: combinaison d'enregistrements électroniques et papier
Certaines pratiques médicales utilisent des enregistrements électroniques et des enregistrements papier. Ils peuvent imprimer des informations numériques, numériser des enregistrements papier et accéder à des informations provenant de l'un ou l'autre type de système, afin que leurs systèmes électronique et papier soient compatibles.
Par exemple, certaines pratiques qui utilisent des DME mettent à jour leurs fichiers en numérisant des informations papier. Ou bien, ils imprimeront des informations à partir du dossier électronique afin qu'un prestataire de soins puisse les avoir sur papier lors du traitement d'un patient.
Les politiques et procédures d’un établissement doivent déterminer quelles parties de l’enregistrement seront sur support papier et quelles parties sont stockées électroniquement. Tous les nouveaux enregistrements sont classés dans le format approprié. Si une partie de l’enregistrement est sur papier, l’emplacement de la partie électronique doit être référencé.
